Mohon isikan form ini dengan benar dan  selengkap-lengkapnya.
Data yang anda masukkan tidak akan dipublikasikan dan hanya digunakan untuk keperluan intern panitia.
Field dengan tanda asterisk (*) wajib diisikan.


1. Nama Lengkap

  Nama Depan* Nama Tengah Nama Belakang*
 
   
  Jika anda memiliki nama lama (sebelum ganti nama) khususnya bagi angkatan lama yang menggunakan nama ini saat bersekolah di St.Aloysius, mohon cantumkan :
       
  Nama Depan* Nama Tengah Nama Belakang*
 
 

2. Alamat

  Nama Jalan/Nomer * Kota *
 
       
  Kode Pos Wilayah/Propinsi * Negara *
 
 

3. Nomor Telepon

  Telepon Kantor Telepon Rumah Telepon Selular *
 
   
  Contoh Penulisan : 0227102981
 

3. Email Address

  Email Address    
     
 

4. Tahun Lulusan SMA

  Tahun Lulusan SMA (Angkatan)    
     
  Contoh Penulisan : 1990